……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
Nazwisko i imię (drukowanymi literami) Data urodzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania Telefon:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres elektroniczny (czytelnie)
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE CZŁONKA HONOROWEGO
Polskie Stowarzyszenie Poligraferów (PSP) w Warszawie
Wnosimy o nadanie Panu(i) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
godności członka honorowego Polskiego Stowazyszenia Poligraferów w Warszawie.
Uzasadnienie:
Pan(i) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data ………………………………………………. podpis …………………………………………………………………………………………………………………….
Zarząd PSP/ Członkowie Zwyczajni PSP *
KARTA INFORMACYJNA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
miejsce pracy, stanowisko, adres miejsca pracy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ukończona uczelnia, wydział, kierunek
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
uzyskany tytuł zawodowy / stopień naukowy specjalizacja
Uchwałą Walnego Zebrania Członków PSP w Warszawie z dnia …………………………………
Pan(i) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….został(a) przyjęty(a)
w poczet członków honorowych Polskiego Stowarzyszenia Poligraferów (PSP) i otrzymał (a) nr ewidencyjny ………………………….…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Podpisy Członków Zarządu PSP
(* niewłaściwe skreślić)
Wpis do rejestru Zarządu PSP: data ………………………………………. podpis…………………………………………………………………………………..………………(wypełnia Sekretariat PSP)