……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
Nazwisko i imię (drukowanymi literami) Data urodzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania Telefon:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres elektroniczny (czytelnie)
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA/WNIOSEK
Zarząd Polskiego Stowarzyszenia Poligraferów (PSP) w Warszawie
Proszę o przyjęcie mnie do Polskiego Stowarzyszenia Poligraferów (PSP). Statut i cele Stowarzyszenia są mi znane. Zobowiązuję się do przestrzegania statutu Stowarzyszenia oraz Kodeksu Etyki Zawodowej PSP, a także do aktywnego udziału w realizacji celów PSP i do regularnego płacenia składek członkowskich.
Data ………………………………………………. podpis ………………………………………………..
Wprowadzają mnie członkowie zwyczajni PSP:
- ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
Nazwisko, imię, adres podpis - ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
Nazwisko, imię, adres podpis
KARTA INFORMACYJNA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
miejsce pracy, stanowisko, adres miejsca pracy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ukończona uczelnia, wydział, kierunek, rok ukończenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
uzyskany tytuł zawodowy / stopień naukowy specjalizacja
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
zainteresowania w dziedzinie badań psychofizjologicznych
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i nie jestem pozbawiona/y praw publicznych (art. 13 pkt 2 Statutu Polskiego Stowarzyszenia Poligraferów). Równocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych PSP zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000).
Data ………………………………………………… podpis ……………………………………………………..
Uchwałą Zarządu PSP w Warszawie z dnia …………………………………
Pan(i) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….został(a) przyjęty(a)
w poczet członków Stowarzyszenia w charakterze członka: zwyczajnego, wspierającego, nadzwyczajnego (podkreślić właściwe) i otrzymał (a) nr ewidencyjny ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Podpisy Członków Zarządu PSP
Wpis do rejestru Zarządu PSP: data ………………………………………. podpis…………………………………………………………………………………..………………(wypełnia Sekretariat PSP)